Курьезы

ЧТО МОЖНО ИНОГДА УСЛЫШАТЬ ПРО ЛАЗЕРНУЮ КОРРЕКЦИЮ ЗРЕНИЯ 

Как ни странно, определенную роль в формировании и распространении этих мифов играют специалисты - офтальмологи, к которым люди обращаются за советом, прежде чем решиться на лазерную коррекцию. И очень хочется, чтобы врачи владели полной и точной информацией о лазерной коррекции зрения, о различных методиках и результатах, получаемых на разных лазерных системах. Толчком к нашему небольшому исследованию послужило высказывание известного приморского врача-офтальмолога:

Ну, нет – так нет, хотя – странно, ведь эксимер-лазерная коррекция считается верхом достижений медицины в области рефракционной хирургии. Это, в прямом смысле - технология XXI века. И любая информация об этом должна быть интересной для профессионалов. Тем более, в свете программ о национальных приоритетах, где здравоохранение находится отнюдь не на последнем месте.

Хорошо, будем считать, что во Владивостоке об этом знают все и всё. Смущает одно: при обращении в нашу компанию пациенты задают такие вопросы о лазерной коррекции зрения, что очевидно – люди даже не подозревали о возможности исправить близорукость. Отчего? Кто может рассказать об этом простому человеку? Естественно, в первую очередь – врач. Естественно, выписывая рецепт на очки, либо устанавливая контактные линзы, просто нельзя не упомянуть о такой возможности! Но небольшой опрос докторов и отзывы пациентов показали любопытную картину. Отношение многих офтальмологов Приморья к лазерной коррекции зрения – настороженно-отрицательное! И причина вовсе не в том, что они сами видели у наших пациентов какие-то проблемы после операций по исправлению близорукости. Давайте не торопясь обсудим, что мы рассказываем пациентам про лазерную коррекцию зрения и взглянем на это как с научной точки зрения, так и просто с позиций здравого смысла. Устоявшееся "Есть мнение…" и "лазерные страшилки" при ближайшем квалифицированном рассмотрении сразу же теряют "фундаментальность" и приобретают совсем иную форму, вплоть до анекдотов. Человечество всегда смеясь расстается со своим прошлым. А точное и ясное представление о методах и, главное, результатах лазерной коррекции должно развеять необоснованные сомнения.

А для того, чтобы все изложенное стало понятным не только специалистам, но и просто потенциальным пациентам, прежде чем начать цитирование, дадим несколько определений из области офтальмологии:

Рефракция – оптическая сила системы. Это – в технике. В медицине определяющим является понятие клинической рефракции.

Клиническая рефракция (рефракция глаза) – преломляющая сила оптической системы глаза при покое аккомодации. В зависимости от положения главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке, различают следующие виды клинической рефракции: соразмерная (нормальная) – эмметропическая; несоразмерные – близорукая (миопическая), дальнозоркая (гиперметропическая), астигматизм.

Рефрактометр –  прибор для объективного определения степени рефракции и астигматизма глаза. Да-да, та самая "копьютерная диагностика"

Корригированная острота зрения – острота зрения с коррекцией оптическими стеклами, т.е. то количество строк, которое пациент видит в таблице офтальмолога (кстати, она называется "аппарат Ротта") в правильно подобранных очках или контактных линзах.

Миопия (близорукость) – аметропическая, несоразмерная рефракция глаза. Близорукий человек плохо видит вдали и хорошо вблизи. Длина оси глаза не соответствует его преломляющей силе. Главный задний фокус преломляющей системы глаза лежит не на сетчатке, а впереди неё. Для коррекции миопической рефракции применяют "минусовые" линзы.

Эмметропия – нормальная, соразмерная рефракция глаза, при которой длина оси глаза и преломляющая сила оптической системы глаза соответствуют друг другу. Главный фокус находится на макулярной зоне сетчатки, а дальнейшая точка ясного зрения лежит в бесконечности. Эмметропу не нужны никакие очки или линзы - он все видит сам!

Термокоагуляция – точечное воздействие высокой температурой (обычно – инфракрасный лазер).

ФРК (фоторефракционная кератэктомия) – рефракционная операция, при которой лазером на роговице глаза создается необходимая для коррекции зрения форма оптической поверхности. 

ЛАСИК – комбинация ФРК и предварительного надреза на роговице глаза. Лазер работает после отгибания крышки (клапана) на роговице, который потом укладывается на место.

Итак....

1. Общее мнение: После лазерных операций наличествует 20% осложнений.
Прежде всего – что такое осложнение? Интуитивно понятно, что это что-то неприятное, но что именно?
Многие врачи считают осложнением после лазерных рефракционных операций невосстановимую потерю максимально корригированной остроты зрения по сравнению с состоянием до операции, и/или необратимое ухудшение состояния органа зрения. Причем эта потеря должна быть вызвана именно проведенной операцией! Как долго просуществовала бы такая компания? Эта простая вещь почему-то не приходит в голову! Может, под осложнением что-то другое подразумевают?
Например, был случай, когда известный владивостокский врач, усадив нашего послеоперационного пациента за свой рефрактометр, получила значение рефракции "минус 3" при дооперационном значении "минус 4". И дальше почему-то следует истерическая реакция: "Я прибору верю больше, чем себе, они убрали операцией только единицу, все плохо, ужас, но я никогда не скажу этого пациенту, чтобы не травмировать его…". Так рождается миф: близорукость возвращается, да еще какими темпами! Но пациент-то при этом видит все строчки таблицы и легко читает нижнюю, проверьте же!!! Может, следует рефрактометр откалибровать или его чинить пора?
Часто приписывают последствиям операции обычные заболевания глаз, от банальных инфекций до дистрофий сетчатки. Иногда доходит до того, что просто внушают пожилому пациенту с эмметропией после операции, что необходимость очков для чтения вблизи – тоже осложнение!
Существует несколько совершенно разных методик проведения лазерных операций. У каждой есть свои плюсы и минусы, присущие только ей одной. Именно поэтому специалист, говоря о вероятности осложнений, обязательно уточнит, о чем идет речь! Специалисты "Ост-Оптик К" утверждают, что единственная теоретически возможная  неприятность после "Прогрессивной супер-ФРК" (Транс-ФРК®) - это нестойкое, даже не ощущаемое пациентом обратимое помутнение роговицы, которого легко можно избежать, если соблюдать график послеоперационных осмотров и рекомендованное лечение.

2. В разных вариациях услышано в ряде салонов оптики Владивостока и некоторых районных поликлиниках края: "Суть лазерной операции состоит в том, что выжиганием роговицы на определенную глубину уменьшается длина оптической оси глаза, вот и коррекция!"
По нашему глубокому убеждению сам термин "выжигание" применительно к глазу вполне может нанести психологическую травму пациенту.
Но пока давайте поговорим о геометрии и физике. Действительно, оптическая ось близорукого глаза длиннее положенного. Удлинение этой оси на 1 мм определяет близорукость примерно в 3 диоптрии. Значит, чтобы скорректировать 9 диоптрий, надо "выжечь" 3 мм вещества роговицы. Но ее толщина составляет всего-то от 450 до 650 микрон, т.е. меньше миллиметра. А "выжигать" дальше - переднюю камеру, хрусталик, – как-то рука не поднимается (шутка! ). На самом деле - никаких изменений длины оптической оси глаза при операции не происходит! Лазером изменяют кривизну роговицы в оптической зоне. Тем самым уменьшают ее (роговицы) оптическую силу, приводя ее в соответствие с удлиненной передне-задней осью глаза. Для справки: в самых сложных случаях изменение толщины роговицы редко превышает 200 микрон. 

3. "Лазерная операция – это же термокоагуляция роговицы. Остается термический ожог на всю жизнь. Роговица просто спекается! Вода испаряется, потом – фиброз…"
А вот и нет! Суть операции не в коагуляции роговицы путем термического воздействия, а в удалении точно рассчитанной части внутреннего слоя роговицы – стромы. Эксимерные лазеры вызывают так называемую "холодную абляцию" - вещество роговицы просто исчезает, мгновенно улетучивается из-за разрыва межмолекулярных связей при воздействии лазерного импульса. Даже при длительном воздействии на роговицу, например при коррекции 10 диоптрий и более, когда количество импульсов превышает тысячу, температура роговицы повышается не более, чем на 1 – 2 градуса. Ни о каких термических ожогах, фиброзах, а тем более о лечении их последствий не может быть и речи!

4. Из официального отзыва – заключения: "Операция проведена технически правильно, у пациента нет необходимости носить очки, но высокая близорукость – осталась"
Любопытное утверждение, поставившее на наших глазах в тупик как минимум десяток официальных лиц. Ведь если близорукость осталась, значит, операция не удалась? А почему тогда нет больше необходимости очки носить? Удалась, получается! Похоже, доктора сами себя перехитрили: имели в виду, что осталась миопическая болезнь - сопутствующие близорукости изменения на глазном дне и увеличенная длина оптической оси глаза, о чем пациент зачастую и понятия-то не имеет. А поскольку близорукость - это дефект рефракции, который и исправляется лазером, получилось - настойчиво убеждают пациента и общественность в том, что при достигнутой коррекции у него нет коррекции… Эксимер-лазерная рефракционная операция изменяет только наружную кривизну роговицы глаза и никоим образом не затрагивает его остальные параметры, так же, как это имеет место при ношении очков и контактных линз. Для справки сообщим, что данная операция не влияет также на цвет глаз, вес, рост и пол пациента 

5. У некоторых пациентов (Ост-Оптик К) врач видел "пески Сахары"…
"Кстати, навесили Правде чужие дела…" - пел когда-то Высоцкий. До сих пор – актуально!
Можно порадоваться за опытного доктора, которому довелось увидеть своими глазами диффузный ламеллярный кератит – бывает такая "фирменная" неприятность после лазерных операций, проводимых по методу ЛАСИК - спорной, но, тем не менее, широко применяемой технологии. Но как на Чукотке нельзя попасть под поезд, ибо нет там поездов, так и приписывать осложнения других типов лазерных операций (смещение лоскута, врастание эпителия под лоскут, ятрогенная кератэктазия и др.) методу "Прогрессивная супер-ФРК" (Транс-ФРК®), применяемому во Владивостоке компанией "Ост-Оптик К", несколько опрометчиво, что ли... Не бывает после ФРК таких неприятностей, не наше это! Поскольку методика наших операций кардинально отличается от ЛАСИК. Нет никаких надрезов, клапанов, стопорных колец и прочих механических воздействий на глаз. Отсюда, кстати, и отсутствие осложнений!

6. "При операции испаряется боуменова оболочка. А потом она не восстанавливается. Господь не зря ее придумал…"
Это, казалось бы – серьезный аргумент! Но Господь действительно мудр и после операции по методу ФРК взамен боуменовой оболочки образуется фиброцеллюлярная мембрана, выполняющая ее функции. Вдобавок ко всему, эта мембрана механически значительно прочнее исходной боуменовой оболочки. Поэтому в ряде клиник данную операцию в последние годы начали с успехом применять (и даже запатентовали такой способ!) для лечения кератоконуса – заболевания, при котором собственная боуменова оболочка не может удержать прогрессирующее выпячивание роговицы.

7. А вот так пациенту рассказывали про результаты лазерных операций: "После лазерной операции появляется зазор между плюсом и минусом. В старости, когда минус полностью вернется, потребуется двое очков - для дали и для близи!"
Несмотря на забористость утверждения, попробуем придать ему смысл. Действительно, "зазор между плюсом и минусом" есть ноль, который можно интерпретировать как эмметропию, то есть нормальную, соразмерную рефракцию. Поскольку "минусу" да еще и "полностью" возвращаться вроде бы не с чего, очки для близи когда-нибудь действительно понадобятся. И будет это только лет в 50. Но они требуются практически любому эмметропу уже после 40 - 45 лет. И в этом уж точно нет никакой вины лазерной операции. Кстати, если операцию не сделать, действительно понадобятся двое, а иногда и трое очков и именно в старости!

8. Очень любопытно отговаривали нашу пациентку от лазерной операции: "После лазерной операции на глазу образуется ямка (!). В эту ямку потом набирается жидкость (!!) и вскоре пациент перестает что-либо видеть (!!!)"
Беда, однако… Поневоле начинаешь думать, какой же специалист и на какой учебе предоставил этому доктору такую информацию? Дело даже не в том, что из "ямки на глазу" должно бы все "вытечь" и не мешать зрению... Дело в том, что специалист (!) оказался не в состоянии представить роговицу с измененным радиусом кривизны в оптической зоне. Он просто не знает о характере заживления роговицы после операции. Но основное – он посчитал себя вправе свои невнятные убеждения выложить пациенту в категорической форме ("перестает видеть"), тем самым произведя тривиальное запугивание. А цель? - спросите вы. Ответ очевиден: покупай у меня линзы, носи их и не помышляй ни о чем другом! И медицина здесь совсем не причем.

9. "Установка "Профиль-500" давно уже себя изжила, на ней уже никто не работает, она устарела!"
Занятно, что те же люди несколько лет назад озабоченно говорили: "Результаты – отличные, но надо посмотреть, что будет через несколько лет…".
То есть нет отдаленных результатов – плохо, есть отдаленные результаты – еще хуже: значит давно работает и – устарела установка! Так и человека на ответственной офтальмологической должности спросить можно: а сколько тебе лет? Шестьдесят четыре? Устарел, батенька…
Техника считается устаревшей, когда результаты ее использования перестают удовлетворять каким-то новым требованиям. И вот если задать этот вопрос, то увидим, что в зависимости от наличия образования, опыта и совести отвечающего, суждения очень сильно разнятся!
Мы приведем свой ответ, основанный на 10-летнем опыте работы установки "Профиль-500" во Владивостоке:

• Предсказуемость рефракционного результата  приближается к 100%, а качество получаемого зрения делает возможным даже возвращение к летной работе.
• Вероятность возникновения осложнений пока не может быть оценена, поскольку за более чем 7 500 (!!!) операций, не возникло ни одного. Более того, технология "Прогрессивная супер-ФРК" (Транс-ФРК®) не предусматривает никаких механических действий над глазом во время операции, благодаря чему просто исключается сама вероятность возникновения абсолютного большинства неприятностей, присущих другим технологиям.
• Дополнительных ограничений на физическую и иную активность пациента не возникает, поскольку практически не изменяется механическая прочность глаза.

10. "Гроша ломаного не стоят заверения о том, что лазерная коррекция избавляет от близорукости на всю оставшуюся жизнь. Лазер лишь изменяет кривизну роговицы. Где гарантии, что через несколько лет глазное яблоко не вытянется еще больше и все вернется на круги своя?"
Это любимое высказывание приморских противников лазерной коррекции зрения. Тогда встречный вопрос: А где гарантии, что глазное яблоко не вытянется и без операции? Молчат, профессионалы… А должны бы знать, что рефракция человеческого глаза не остается постоянной в течение жизни. С рождения и до глубокой старости она непрерывно меняется. Усредненное значение рефракции в деятельном возрасте у здорового человека должно быть близким к эмметропии. А рефракционную операцию делают только тогда, когда есть "сдвиг" этого усредненного значения рефракции, то есть близорукость, дальнозоркость или астигматизм. И именно это смещение от рефракционной нормы и устраняют. И делают это только тогда, когда нет прогрессирующего изменения нарушений рефракции ("вытягивание" глазного яблока – как раз и есть противопоказание к операции!). Так что – лукавят, сердешные! Что с операцией, что без нее, изменения рефракции с возрастом будут похожими, разница лишь в том, что после операции человек будет видеть без очков.

11. "Супер - ФРК", которую рекламирует "Ост-Оптик К", - я не понимаю, что это. Нет такой методики, и больной должен это знать".
Во-первых, мы рекламируем методику "Прогрессивная супер-ФРК". Почему ее так назвали? Потому что в течение операции глаза не касаются никаким инструментом ("Супер"), а на роговице можно создать многофокальный профиль, помогающий хорошо видеть и вдаль, и вблизи ("Прогрессивная") по аналогии с прогрессивными контактными линзами.
Во-вторых, если что-то непонятно – просто спросите! Вам обязательно все объяснят!
В-третьих, большой грех, когда пациента пытаются убедить в том, что не существует методики, которая может ему помочь.
А чтобы в дальнейшем исключить так называемое "непонимание", мы провели регистрацию товарного знака данной технологии. Итак, наша технология называется «Прогрессивная супер-ФРК» (Транс-ФРК®). И еще один момент - многие отрицательно реагируют на то, что их называют "больной"! Нам кажется, что профессиональному жаргону надо знать свое место. Давайте говорить - "пациент". Или просто - "люди должны знать"!

12. Ваш генеральный директор сказал, что "... после проведения ФРК на "Профиль-500" на роговице формируется мультифокальный оптический профиль и это позволяет пациентам начать читать через очки на 5 - 10 лет позднее". То есть у них пресбиопия не разовьется. Но ведь пресбиопия - это состояние аккомодации, а вы исправляете рефракцию роговой оболочки. Объясните, пожалуйста, этот феномен.
Как говорится, "где имение, а где - вода"... Удивительно, но этот вопрос задал профессор кафедры офтальмологии Владивостокского медуниверситета! Опять встречный вопрос к заслуженному врачу с многолетним стажем: почему вы утверждаете, что в этом случае пресбиопия не разовьется? Зачем тогда читать через очки? Разумеется, разовьется, строго в соответствии с законами возрастной физиологии человека! Просто она будет скорректирована многофокальным профилем роговицы по аналогии с мультифокальной контактной линзой. Если вам трудно представить такую линзу, давайте вообразим, что вы выписали пациенту-пресбиопу очки для чтения, а он взял и надел их! Читает через стекла, а вдаль смотри поверх них, так? Вот это и есть некоторое подобие так заинтересовавшего вас "феномена"!  Разница в том, что после операции "Прогрессивная супер-ФРК" (Транс-ФРК®) на сетчатке одновременно образуются ДВА изображения: одно, сформированное эмметропической рефракцией по центру зрачка, а второе - сформированное миопической рефракцией парацентральной зрительной зоны. Мозг сам выбирает четкое изображение, но, разумеется, к этому зрению надо привыкнуть. Как, впрочем, и к очкам для чтения...

13. "ФРК и есть ФРК, проведенная хоть на какой установке"
Ну, не дает покоя врачу разительное отличие "Прогрессивной супер-ФРК" (Транс-ФРК®) от классической ФРК! Хочется снивелировать различия между ними, а - зачем? Пациент должен знать, что существуют безопасные методы лазерной коррекции зрения! Подчеркнем еще раз два самых основных отличия в этих технологиях:

1. "Прогрессивная супер-ФРК" (Транс-ФРК®) проводится трансэпителиально, без предварительного механического удаления эпителия. Сравнить ход операций хотя бы по внешнему виду можно, пройдя по следующим ссылкам: операция "Прогрессивная супер-ФРК" (Транс-ФРК®). А вот это - классическая ФРК. Как говорится, почувствуйте разницу!

2. Технология "Прогрессивная супер-ФРК" (Транс-ФРК®) может образовывать на роговице мультифокальный профиль (по аналогии с прогрессивной контактной линзой). При этом центральная зрительная зона обеспечивает эмметропичность, т.е нормальное зрение вдаль, а прилежащая к ней парацентральная зрительная зона является слабо миопичной, что полезно для зрения вблизи. См. также курьез № 12 (предыдущий).

14. Вы не имеете права так настойчиво пропагандировать некоторые медицинские технологии...
А почему, собственно, не имеем права? Неужели доверить "пропаганду" специалистам, которые до сих пор считают, что "лазером глаз выжигают"?  Надо бы радоваться, что есть люди, которые могут внятно рассказать о современных методах и технических средствах в офтальмологии. Вот, например, как отзывается о нас не кто иной, как главный офтальмолог Приморского края Л.П. Догадова: "Ост-Оптик активно сотрудничает с офтальмологами края... Сотрудники компании пропагандируют новые методы и достижения современной оптики и офтальмологии". Вроде бы не ругают нас...

15. "Вы не имеете права делать заключения, что вы "исправляете близорукость", вы исправляете оптику, а не болезнь". И еще: "Мы, нижеподписавшиеся врачи детского глазного отделения... считаем неправильным и некорректным заявления... что близорукость можно исправить..." И еще (пунктуация сохранена): "Я ... считаю, что заявления в рекламе "исправить заболевание, (а значит и вылечить) т.е. близорукость, не имеет под собой никаких оснований..." (должность, подпись, дата, печать врача).
То есть медицинская общественность протестует против вообще-то общеупотребительной терминологии, не приводя, впрочем, "правильных ответов". Посмотрим на это с точки зрения здравого смысла. Как указывалось в маленьком словарике в начале этой страницы, близорукость есть дефект зрения и не надо путать его с миопической болезнью. А дефекты мы - исправляем, лечим, корректируем... Называйте как хотите. Некоторые вот пишут на афишах - "удаляем близорукость"!..
И снова цитаты из авторитетных источников, например из писем за подписью Главного офтальмолога Приморского края Л.П. Догадовой: "В последние годы наиболее популярным методом исправления близорукости, как оптического несовершенства ... стали эксимерлазерные операции", "Использование лазерных методов ... является приоритетным в лечении такого заболевания, как близорукость"... "Ранее в России для исправления близорукости использовался хирургический метод..." ... "Лазерный метод исправления миопии может быть рекомендован без ограничений в возрасте..." ... "Для проведения данного метода лечения и исправления миопии необходима специальная лазерная установка - эксимерный лазер "Профиль-500"... "В крае около 10-15% лиц с различной степенью миопии, более 60% из них нуждаются в лазерном исправлении этого дефекта зрения". Так что карт-бланш и на "пропаганду", и на "исправление близорукости" выдан компании "Ост-Оптик К" не кем иным, как наиболее авторитетным и заслуженным специалистом-офтальмологом в Приморском крае. Кто-нибудь поспорит с этим?

***

Все сказанное здесь в качестве ответов - не просто голословные утверждения. Информация взята из открытых авторитетных источников (монография Л.И. Балашевича, диссертация Г.Ф. Качалиной, материалы Федоровских чтений и съездов офтальмологов и т.д.), а также – непосредственно из опыта работы эксимерной установки "Профиль-500" в Москве, Владивостоке, в филиалах МНТК, а также – в Японии.

Наша компания всегда открыта для доброжелательного обмена информацией и мнениями. Мы можем предоставить любую информацию по технологии лазерной коррекции зрения "Прогрессивная супер-ФРК" (Транс-ФРК®), применяемой нами во Владивостоке, а также продемонстрировать полученные нами результаты. Мы также готовы к совместному обсуждению и обследованию пациентов, состояние глаз у которых вызывает у врачей сомнения и подозрения в "наличии каких-то осложнений". Мы совершенно не против выработки общеупотребительной корректной терминологии, касающейся рефракционных операций. А что касается сановного утверждения, что врачи "и слушать ничего не хотят о лазерной коррекции зрения" – НЕ ВЕРИМ!!!

Для тех, кто хочет знать о лазерной коррекции зрения все, что знают наши специалисты – листайте наш сайт и звоните по телефонам 2-300-307 и 2-314-997 во Владивостоке.